分項報價表

1、制氧機**L、TSS-MS**ZC、**臺、拉薩、西藏萬潤制氧科技有限公司、1.**萬元、**.**萬元

2、制氧機**L、TSS-MS**ZC、1臺、拉薩、西藏萬潤制氧科技有限公司、1.****萬元、1.****萬元

3、制氧機**L、TSS-MS**ZC、**臺、拉薩、西藏萬潤制氧科技有限公司、2.****萬元、**.**2萬元

4、制氧機**L、TSS-MS**ZC、4臺、拉薩、西藏萬潤制氧科技有限公司、3.****萬元、**.****萬元

5、制氧機**L、TSS-MS**ZC、6臺、拉薩、西藏萬潤制氧科技有限公司、5.****萬元、**.****萬元

6、彌散終端、GREEN-8、**個、西安、西安比恩電子科技有限公司、0.**6萬元、**.**萬元

7、鼻吸終端、BEE-SOT-C、**個、西安、西安比恩電子科技有限公司、0.**萬元、4.**萬元

8、管道、/、****米、山東、陽谷通達塑膠有限公司、0.****萬元、3.**8萬元

9、電源、/、****米、成都、成都營門電纜有限責任公司、0.****萬元、3.**萬元

**、安裝費、/、**臺、拉薩、西藏雙盛醫(yī)療器械有限責任公司、0.**萬元、9.**萬元

中小企業(yè)聲明函

本公司(聯(lián)合體)鄭重聲明，根據《政府采購促進中小企業(yè)發(fā)展管理辦法》(財庫 〔****〕**號)的規(guī)定，本公司(聯(lián)合體)參加拉薩市柳梧新區(qū)管理委員會(單位名 稱 )的柳梧新區(qū)駐村干部及駐寺干部制氧機采購項目(項目名稱)采購活動，提供 的貨物(服務)全部由符合政策要求的中小企業(yè)制造(提供服務)。相關企業(yè)(含聯(lián)合 體中的中小企業(yè)、簽訂分包意向協(xié)議的中小企業(yè))的具體情況如下：

1.制氧機(**L、**L、**L、**L、**L)(標的名稱), 屬 于 制造業(yè)(采購文 件中明確的所屬行業(yè)) ;制造商(承接企業(yè))為. 西藏萬潤制氧科技有限公司(企業(yè)名 稱 ), 從業(yè)人員** 人，營業(yè)收入為**1.** 萬元，資產總額為**9.3 萬元，屬于微 型企業(yè)(中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè));

2.彌散終端(標的名稱), 屬 于制造業(yè)(采購文件中明確的所屬行業(yè)) ; 制 造商(承接企業(yè))為. 西安比恩電子科技有限公司(企業(yè)名稱) ,從業(yè)人員** 人，營 業(yè)收入為**5.** 萬元，資產總額為**3.** 萬元，屬于微型企業(yè)(中型企業(yè)、小 型企業(yè)、微型企業(yè));

3.鼻吸終端(標的名稱) ,屬于制造業(yè)(采購文件中明確的所屬行業(yè)) ; 制造商(承接企業(yè))為 西安比恩電子科技有限公司(企業(yè)名稱), 從業(yè)人員** 人，營 業(yè)收入為**5.** 萬元，資產總額為**3.**萬元，屬于微型企業(yè)(中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè));

4.管道(標的名稱) ,屬于. 制造業(yè)(采購文件中明確的所屬行業(yè)) ;制造商 (承接企業(yè))為 陽谷通達塑膠有限公司(企業(yè)名稱),從業(yè)人員**人，營業(yè)收入為 **6.3 萬元，資產總額為**9.6萬元，屬于微型企業(yè)(中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè));

5.電源(標的名稱) ,屬于.制造業(yè)(采購文件中明確的所屬行業(yè));制造商 (承接企業(yè))為 成都營門電纜有限責任公司(企業(yè)名稱),從業(yè)人員**7 人，營業(yè) 收入為****2.**萬元，資產總額為****.** 萬元，屬于小型企業(yè)(中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)):

6.安裝費(標的名稱) ,屬于 制造業(yè)(采購文件中明確的所屬行業(yè));制造商(承接企業(yè))為 西藏雙盛醫(yī)療器械有限責任公司(企業(yè)名稱), 從 業(yè) 人 員 8 人 ， 營業(yè)收入為****.** 萬元，資產總額為****.** 萬元，屬于小型企業(yè)(中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè));

….2

以上企業(yè)，不屬于大企業(yè)的分支機構，不存在控股股東為大企業(yè)的情形，也不存在 與大企業(yè)的負責人為同一人的情形。

本企業(yè)對上述聲明內容的真實性負責。如有虛假，將依法承擔相應責任。

注：1.從業(yè)人員、營業(yè)收入、資產總額填報上一年度數據，無上一年度數據的新成立企 業(yè)可不填報。

2.如有多個標的，按實際標的數增加標的信息。

3.企業(yè)類型應當填寫中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)；

企業(yè)名稱(公章):西藏雙盛醫(yī)療器械有限責任公司

日期:****年**月**日

（因西藏公共資源交易平臺無法上傳附件，分項報價表及中小企業(yè)聲明函上傳至西藏采購網）

1.采購人信息

名 稱: 西藏拉薩市柳梧新區(qū)管理委員會

地 址: 拉薩市柳梧新區(qū)

聯(lián) 系 方 式: 洛桑老師、**********5

2.采購代理機構信息（如有）

名 稱: 西藏馳創(chuàng)項目管理有限公司

地 址: 拉薩市柳梧新區(qū)海亮世紀新城A區(qū)**棟1單元**2號

聯(lián) 系 方 式: **********2

3.項目聯(lián)系方式

項目聯(lián)系人: 黃先生

電 話: **********2