一、基本情況

為進一步落實好我市公務(wù)員醫(yī)療補助政策，保障公務(wù)員醫(yī)療保險待遇水平和合法權(quán)益，根據(jù)市醫(yī)保局 財政局《關(guān)于進一步落實盤錦市市直機關(guān)國家公務(wù)員醫(yī)療補助政策通知》（盤醫(yī)保發(fā)〔****〕9號）精神，采用購買第三方服務(wù)的方式委托經(jīng)辦，擬對市直機關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補助項目進行公開招標采購。****年度市直機關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補助預計參保人數(shù)2.4萬人，預計籌資約****萬元（人均籌資標準**0元/人/年），第三方承辦運營服務(wù)費用約**萬元（總籌資額的5%），采購預算總籌資約****萬元。最終總籌資以年度實際參保繳費數(shù)為準。

二、履約期限

自合同簽訂之日起至****年**月**日。

三、履約地點

盤錦市行政區(qū)域內(nèi)采購人指定地點。

四、付款方式

****年9月底前，由市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心按不高于****年度市直機關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補助預計總籌資的**%撥付資金；

****年1季度前，由市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心按照****年度市直機關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補助實際總籌資與已撥付資金之差，撥付剩余資金。

上述時間節(jié)點撥付資金前，需經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及市財政部門對當期數(shù)據(jù)審核后按規(guī)定撥付資金。

五、保障內(nèi)容

（一）保障范圍。本項目的保障范圍與市醫(yī)保局、市財政局《關(guān)于進一步落實盤錦市市直機關(guān)國家公務(wù)員醫(yī)療補助政策通知》（盤醫(yī)保發(fā)〔****〕9號）要求的保障范圍保持一致。

（二）保障水平

1.醫(yī)療費用補助。主要用于基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)（門診特病、住院）個人自付醫(yī)療費用的補助。

⑴基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下（含起付標準）符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，補助比例為**%。

⑵統(tǒng)籌基金起付標準以上、高額補充險最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的個人自付部分按**%賠付。

⑶高額補充險最高支付限額以上符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用按**%賠付。

⑷因門診特病、住院等發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的乙類藥品（含國家談判高值藥品）、診療設(shè)備及醫(yī)療材料的個人自付部分，補助比例為**%。

⑸將按照醫(yī)保政策限額管理的特殊醫(yī)用材料超限價部分納入補助范圍，補助比例為**%。

2.以上費用補助不設(shè)年度最高支付限額。

3.當我市公務(wù)員醫(yī)療補助相關(guān)政策調(diào)整時，第三方經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)同步予以調(diào)整賠付政策。

六、服務(wù)要求

（一）就醫(yī)結(jié)算。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)生的所有醫(yī)療費用須使用市醫(yī)保信息系統(tǒng)進行審核結(jié)算，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采用一站式結(jié)算的方式出具所有險種的結(jié)算金額，投標方對涉及自身承辦險種的結(jié)果須與基本醫(yī)療保險同步向定點醫(yī)療機構(gòu)或參保人撥付公務(wù)員醫(yī)療補助費用。相關(guān)費用審核工作在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織的費用審核下開展，實現(xiàn)全口徑醫(yī)療費用對定點醫(yī)療機構(gòu)的一站式結(jié)算、一次性審核，完成各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展基金日常監(jiān)管和稽核工作，配合將違規(guī)罰沒資金及時上繳財政國庫。

（二）理賠時限。除“一單式”直接結(jié)算外的手工結(jié)算案卷，應(yīng)與基本醫(yī)療保險同步結(jié)算到賬。

（三）理賠責任期限。****年1月1日起至****年**月**日止。

（四）服務(wù)人員。派駐醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一定數(shù)量的專業(yè)人員，其中配備專職辦公人員到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，完成醫(yī)療費用一站式結(jié)算等工作，原則上不少于5人；

（五）準入條件。投標人必須具備以下基本條件：

1.符合國家金融監(jiān)督管理總局規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；

2.具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；

3.業(yè)務(wù)系統(tǒng)具備醫(yī)療費用統(tǒng)計分析核算能力。

（六）合同管理。市醫(yī)保局與第三方經(jīng)辦機構(gòu)簽訂保險合同，在此基礎(chǔ)上，市醫(yī)保局委托市醫(yī)保中心與第三方經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，進一步明確雙方責任、權(quán)利和義務(wù)。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

（七）數(shù)據(jù)提供。承辦機構(gòu)按季度提供賠付明細，并根據(jù)公務(wù)員醫(yī)療補助費用理賠情況分半年、全年作出《綜合醫(yī)療分析報告》，配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及有關(guān)部門成本核算工作，并按要求提供相關(guān)業(yè)務(wù)成本費用；

（八）接受監(jiān)管。第三方經(jīng)辦機構(gòu)須接受市醫(yī)保局、市財政局就相關(guān)業(yè)務(wù)監(jiān)督檢查，可以根據(jù)理賠情況或患者投訴，調(diào)閱理賠資料，進行復審。

（九）保險責任。承辦機構(gòu)應(yīng)按照我市公務(wù)員醫(yī)療補助相關(guān)政策，對我市****年全年度符合公務(wù)員醫(yī)療補助待遇支付條件的參?；颊甙l(fā)生的醫(yī)療費用進行賠付（以入院日期為準）。

七、籌資標準及盈虧辦法

****年度市直機關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補助的籌資標準為人均**0元/人，籌資額共計約****萬元。在此籌資標準基礎(chǔ)上，給予不超過籌資額5%的運營服務(wù)費用；賠付額超過籌資額（不含運營服務(wù)費用）后設(shè)定分段式分擔模式。

當賠付額度達到高于籌資總額**0萬（含）以內(nèi)，高于籌資總額的部分由第三方承辦機構(gòu)和財政資金按1:9的比例分擔；

當賠付額度達到高于籌資總額**0萬-**0萬（含）的區(qū)間，該區(qū)間部分由第三方承辦機構(gòu)和財政資金按2:8的比例分擔；

當賠付額度達到高于籌資總額**0萬-**0萬（含）的區(qū)間，該區(qū)間部分由第三方承辦機構(gòu)和財政資金按3:7的比例分擔；

當賠付額度達到高于籌資總額**0萬-**0萬（含）的區(qū)間，該區(qū)間部分由第三方承辦機構(gòu)和財政資金按4:6的比例分擔；

當賠付額度達到高于籌資總額**0萬的部分，由第三方承辦機構(gòu)自行承擔，財政資金不予承擔。

次年1月底前市醫(yī)保部門和財政部門共同對賠付資金審核確認后，由第三方承辦機構(gòu)和財政資金按比例分擔后對合規(guī)費用及運營服務(wù)費用及時進行據(jù)實結(jié)算；當年公務(wù)員補助資金出現(xiàn)結(jié)余時，結(jié)余部分返還至財政資金賬戶。投標人對設(shè)定第三方承辦機構(gòu)運營服務(wù)費用進行報價：0%＜報價≤5%，報價須為固定數(shù)值（小數(shù)點后保留2位），不接受區(qū)間報價（如3%～4%）。

投標人運營服務(wù)費用=實際籌資總額×報價。例如：報價為5%，實際籌資總額為****萬，投標人運營服務(wù)費用=****萬×5%，即**萬。

八、其他要求第三方經(jīng)辦機構(gòu)要對公務(wù)員醫(yī)療救助實行單獨核算，專賬管理；要配備醫(yī)療、財會等專業(yè)服務(wù)人員，做好資格審查、費用結(jié)算和業(yè)務(wù)咨詢等工作，通過采取巡查、稽核等有效方式合理控費，避免公務(wù)員補助賠付額度無序增長；要健全內(nèi)控制度，做好個人信息安全保護，防止信息外泄和濫用。