鐵嶺市醫(yī)療保障局城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助及城鄉(xiāng)居民大病保險承辦權(quán)采購項目招標項目的潛在供應(yīng)商應(yīng)在線上獲取招標文件,并于****年**月**日 **時**分（北京時間）前遞交投標文件。
關(guān)于鐵嶺市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助的相應(yīng)陳述：
1.保險費：參保單位、參保人員每年繳納的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助保費**0元。按年繳納，由稅務(wù)代收。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分期劃撥至承辦機構(gòu)。
2.保險內(nèi)容：城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助的就醫(yī)管理、賠付范圍、賠付標準、結(jié)算管理和監(jiān)管職責，具體按照基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定和標準在服務(wù)協(xié)議中約定執(zhí)行。
（1）免賠額：鐵嶺市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額8萬元以下部分為城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助的免賠額。
（2）保險金額：每位被保險人每個保險年度城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助的保險金額為**萬元人民幣（不含免賠額）。
（3）賠付比例：被保險人發(fā)生大額醫(yī)療費用后，乙方對符合基本醫(yī)療保險報銷規(guī)定的，免賠額對應(yīng)的醫(yī)療費用以上部分賠付，賠付比例與職工基本醫(yī)保醫(yī)療保險保持一致。
（4）賠付時限：
①“一站式”結(jié)算服務(wù)，包含出院即時結(jié)算和網(wǎng)點同步結(jié)算。
②因故無法實現(xiàn)“一站式”結(jié)算的，承辦機構(gòu)應(yīng)當在收到相關(guān)材料后**個工作日內(nèi)辦結(jié)。
3.醫(yī)療服務(wù)：實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，并執(zhí)行鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定。
4.結(jié)算辦法：被保險人在本地定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的聯(lián)網(wǎng)大額醫(yī)療費用，由承辦機構(gòu)按照基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算時限規(guī)定，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行月結(jié)算、年終清算。
被保險人在域外定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的聯(lián)網(wǎng)大額醫(yī)療費用，由承辦機構(gòu)向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)付備用金，按照基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算時限規(guī)定，與基本醫(yī)療保險同時上解資金。
被保險人在本地或域外定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的非聯(lián)網(wǎng)大額醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險個人零星報銷業(yè)務(wù)辦理規(guī)程執(zhí)行。
5.參保人群：預(yù)計人數(shù)約**萬人（具體人數(shù)按照年度實際參保繳費人數(shù)確定）。
6.經(jīng)辦費用：最終確定承辦城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助業(yè)務(wù)的保險公司，根據(jù)經(jīng)辦業(yè)務(wù)實際情況與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行協(xié)商確定相關(guān)費用問題，最高不超過城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助保費總額的2%（含本數(shù)）。
7.政策變更在保險期內(nèi)若遇相關(guān)政策調(diào)整須按調(diào)整后政策執(zhí)行，并及時簽訂補充保險合同。
8.應(yīng)嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助投標管理、業(yè)務(wù)管理規(guī)范、財務(wù)管理、清算管理、風險調(diào)節(jié)、市場退出管理、監(jiān)督管理有關(guān)規(guī)定。
關(guān)于西豐縣、清河區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險的相應(yīng)陳述：
1.保險費：城鄉(xiāng)居民大病保險費資金統(tǒng)一從居民醫(yī)?；鹬谢I集，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分期劃撥至承辦機構(gòu)。****年城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準為每人**5元，籌資標準將按照國家、省有關(guān)要求，結(jié)合我市居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險基金運行情況進行調(diào)整。
2.保險內(nèi)容：城鄉(xiāng)居民大病保險的就醫(yī)管理、賠付范圍、賠付標準、結(jié)算管理和監(jiān)管職責，具體按照城鄉(xiāng)居民大病保險和基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定和標準在服務(wù)協(xié)議中約定執(zhí)行。
（1）免賠額：符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用，年內(nèi)累計未達到城鄉(xiāng)居民大病保險起付線部分為免賠額。城鄉(xiāng)居民大病保險起付線按照“不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民上年度人均可支配收入的**%”的原則確定，結(jié)合我市居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險基金運行情況進行調(diào)整。
（2）保險金額：設(shè)立城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額**萬元，享受醫(yī)療救助資助參保政策的困難群體不設(shè)支付限額，對于符合《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的通知》文件建立連續(xù)參保繳費激勵約束機制規(guī)定的，按照文件執(zhí)行。
（3）賠付比例：大病醫(yī)療費用實行分段補償，補償比例分段遞增，補償額度實行累計結(jié)算。參保城鄉(xiāng)居民一年內(nèi)單次就醫(yī)或多次就醫(yī)累計發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定報銷后，對個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用在城鄉(xiāng)居民大病保險起付線以上的費用給予分段報銷：各類人群的具體分段標準和報銷比例，根據(jù)國家、省有關(guān)要求以及基金運行情況確定并調(diào)整。
（4）賠付時限：
①“一站式”結(jié)算服務(wù)，包含出院即時結(jié)算和網(wǎng)點同步結(jié)算。
②因故無法實現(xiàn)“一站式”結(jié)算的，承辦機構(gòu)應(yīng)當在收到相關(guān)材料后**個工作日內(nèi)辦結(jié)。
3.醫(yī)療服務(wù)：實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理并執(zhí)行鐵嶺市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定。
4.結(jié)算辦法：被保險人在本地定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的聯(lián)網(wǎng)大病醫(yī)療費用，由承辦機構(gòu)按照基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算時限規(guī)定，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行月結(jié)算、年終清算。
被保險人在域外定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的聯(lián)網(wǎng)大病醫(yī)療費用，由承辦機構(gòu)向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)付備用金，按照基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算時限規(guī)定，與基本醫(yī)療保險同時上解資金。
被保險人在本地或域外定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的非聯(lián)網(wǎng)大病醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險個人零星報銷業(yè)務(wù)辦理規(guī)程執(zhí)行。
5.參保人群：預(yù)計人數(shù)約**萬人（具體人數(shù)按照年度實際參保繳費人數(shù)確定）。
6.成本列支：城鄉(xiāng)居民大病保險成本是指承辦機構(gòu)為城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)發(fā)生的專屬費用和共同費用（專屬費用和共同費用應(yīng)符合金融監(jiān)管部門相關(guān)規(guī)定），采用據(jù)實列支的原則，成本率控制在其當年城鄉(xiāng)居民大病保險應(yīng)收保費總額的4%以內(nèi)。
7.盈利率：承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司年盈利率控制在其當年城鄉(xiāng)居民大病保險應(yīng)收保費總額的1.5%以內(nèi)；若盈利率大于1.5%，則超出部分返還醫(yī)?；?。
8.分擔機制：非政策性虧損由承辦機構(gòu)自行負擔；政策性虧損優(yōu)先使用各承辦機構(gòu)當期返還金額補償，當期返還金額不足以補償虧損的，剩余部分由居民醫(yī)?；鸱謹?*%，承辦機構(gòu)分攤**%。
政策性虧損是指：
(1）在執(zhí)行合作協(xié)議過程中，由于基本醫(yī)療保險政策、大病保險政策（含傾斜政策）、基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、醫(yī)用耗材目錄、大病保險合規(guī)藥品診療目錄及服務(wù)設(shè)施范圍等相關(guān)政策調(diào)整，導致大病保險理賠支出增加而形成的虧損。
（2）在執(zhí)行合作協(xié)議過程中，發(fā)生地震、洪水等自然災(zāi)害或重大公共衛(wèi)生事件,造成大病保險理賠支出增加而形成的虧損。
（3）經(jīng)與政府相關(guān)部門協(xié)商認定為政策性虧損的其他情況。
9.政策變更在保險期內(nèi)若遇相關(guān)政策調(diào)整須按調(diào)整后政策執(zhí)行，并及時簽訂補充保險合同。
**.應(yīng)嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民大病保險投標管理、業(yè)務(wù)管理規(guī)范、財務(wù)管理、清算管理、風險調(diào)節(jié)、市場退出管理、監(jiān)督管理有關(guān)規(guī)定。
1.保險費：城鄉(xiāng)居民大病保險費資金統(tǒng)一從居民醫(yī)?；鹬谢I集，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分期劃撥至承辦機構(gòu)。****年城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準為每人**5元，籌資標準將按照國家、省有關(guān)要求，結(jié)合我市居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險基金運行情況進行調(diào)整。
2.保險內(nèi)容：城鄉(xiāng)居民大病保險的就醫(yī)管理、賠付范圍、賠付標準、結(jié)算管理和監(jiān)管職責，具體按照城鄉(xiāng)居民大病保險和基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定和標準在服務(wù)協(xié)議中約定執(zhí)行。
（1）免賠額：符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用，年內(nèi)累計未達到城鄉(xiāng)居民大病保險起付線部分為免賠額。城鄉(xiāng)居民大病保險起付線按照“不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民上年度人均可支配收入的**%”的原則確定，結(jié)合我市居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險基金運行情況進行調(diào)整。
（2）保險金額：設(shè)立城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額**萬元，享受醫(yī)療救助資助參保政策的困難群體不設(shè)支付限額，對于符合《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的通知》文件建立連續(xù)參保繳費激勵約束機制規(guī)定的，按照文件執(zhí)行。
（3）賠付比例：大病醫(yī)療費用實行分段補償，補償比例分段遞增，補償額度實行累計結(jié)算。參保城鄉(xiāng)居民一年內(nèi)單次就醫(yī)或多次就醫(yī)累計發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定報銷后，對個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用在城鄉(xiāng)居民大病保險起付線以上的費用給予分段報銷：各類人群的具體分段標準和報銷比例，根據(jù)國家、省有關(guān)要求以及基金運行情況確定并調(diào)整。
（4）賠付時限：
①“一站式”結(jié)算服務(wù)，包含出院即時結(jié)算和網(wǎng)點同步結(jié)算。
②因故無法實現(xiàn)“一站式”結(jié)算的，承辦機構(gòu)應(yīng)當在收到相關(guān)材料后**個工作日內(nèi)辦結(jié)。
3.醫(yī)療服務(wù)：實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理并執(zhí)行鐵嶺市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定。
4.結(jié)算辦法：被保險人在本地定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的聯(lián)網(wǎng)大病醫(yī)療費用，由承辦機構(gòu)按照基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算時限規(guī)定，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行月結(jié)算、年終清算。
被保險人在域外定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的聯(lián)網(wǎng)大病醫(yī)療費用，由承辦機構(gòu)向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)付備用金，按照基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算時限規(guī)定，與基本醫(yī)療保險同時上解資金。
被保險人在本地或域外定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的非聯(lián)網(wǎng)大病醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險個人零星報銷業(yè)務(wù)辦理規(guī)程執(zhí)行。
5.參保人群：預(yù)計人數(shù)約**萬人（具體人數(shù)按照年度實際參保繳費人數(shù)確定）。
6.成本列支：城鄉(xiāng)居民大病保險成本是指承辦機構(gòu)為城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)發(fā)生的專屬費用和共同費用（專屬費用和共同費用應(yīng)符合金融監(jiān)管部門相關(guān)規(guī)定），采用據(jù)實列支的原則，成本率控制在其當年城鄉(xiāng)居民大病保險應(yīng)收保費總額的4%以內(nèi)。
7.盈利率：承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司年盈利率控制在其當年城鄉(xiāng)居民大病保險應(yīng)收保費總額的1.5%以內(nèi)；若盈利率大于1.5%，則超出部分返還醫(yī)?；?。
8.分擔機制：非政策性虧損由承辦機構(gòu)自行負擔；政策性虧損優(yōu)先使用各承辦機構(gòu)當期返還金額補償，當期返還金額不足以補償虧損的，剩余部分由居民醫(yī)?；鸱謹?*%，承辦機構(gòu)分攤**%。
政策性虧損是指：
（1）在執(zhí)行合作協(xié)議過程中，由于基本醫(yī)療保險政策、大病保險政策（含傾斜政策）、基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、醫(yī)用耗材目錄、大病保險合規(guī)藥品診療目錄及服務(wù)設(shè)施范圍等相關(guān)政策調(diào)整，導致大病保險理賠支出增加而形成的虧損。
（2）在執(zhí)行合作協(xié)議過程中，發(fā)生地震、洪水等自然災(zāi)害或重大公共衛(wèi)生事件,造成大病保險理賠支出增加而形成的虧損。
（3）經(jīng)與政府相關(guān)部門協(xié)商認定為政策性虧損的其他情況。
9.政策變更:在保險期內(nèi)若遇相關(guān)政策調(diào)整須按調(diào)整后政策執(zhí)行，并及時簽訂補充保險合同。
**.應(yīng)嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民大病保險投標管理、業(yè)務(wù)管理規(guī)范、財務(wù)管理、清算管理、風險調(diào)節(jié)、市場退出管理、監(jiān)督管理有關(guān)規(guī)定。
