服務類

名稱：****年-****年東至縣城鄉(xiāng)居民大病保險采購項目

服務范圍：東至縣城鄉(xiāng)居民參保人員約**萬人，按照目前政策規(guī)定的每人每年**0元的籌資標準，服務項目年資金額已簽訂合同時參保人數(shù)計算為準（合同期內(nèi)實際籌資標準以當年國家、省、市醫(yī)保政策為準，參保人員和年資金額數(shù)據(jù)以實際為準）。

服務要求：1.中標人應派駐團隊人員在東至縣醫(yī)療保障服務窗口為參保人員提供城鄉(xiāng)居民大病保險的政策宣傳、咨詢、解釋、接案、結(jié)算、給付等服務，協(xié)助、參與城鄉(xiāng)居民大病保險的運行監(jiān)管，做好支付與報銷的有效銜接，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員準確、方便、及時享受大病保險待遇。中標商業(yè)保險機構(gòu)前臺派駐人員應滿足池州市、東至縣醫(yī)療保障局關于大病保險管理規(guī)范的要求。2.中標人應與東至縣醫(yī)療保障局簽訂保密協(xié)議，承諾不泄露醫(yī)保數(shù)據(jù)、個人信息及隱私。3.大病保險承辦服務費=服務項目年資金總額*大病保險中標盈利率，大病保險承辦服務費于每個會計年度結(jié)束后一周內(nèi)由東至縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織會計核算。合同期內(nèi)，大病保險保費在支付參保人大病保險費用并提取大病保險承辦服務費后，結(jié)余部分全部返還城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金專戶。4.合同期內(nèi)，當實際賠付超出大病保險基金總額時，實行以下分擔機制:對于賠付率達到**2%(包含**2%)以內(nèi)由中標商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)?；鸢?:2比例分擔；賠付率達到**2%-**5%(包含**5%)由由中標商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)?；鸢?:5比例分擔；賠付率達到**5%以上由中標商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)?；鸢?:8比例分擔。當實際賠付率低于**%或高于**5%的或醫(yī)保政策較大調(diào)整的，下年度保費根據(jù)市級醫(yī)保行政部門動態(tài)調(diào)整予以適時調(diào)整。注:以上分擔機制不分段計算賠付。[計算公式:賠付率=總支付金額:(總籌資額-承辦服務費)x**0%]5.中標人須執(zhí)行池州市、東至縣醫(yī)療保障局制定的城鄉(xiāng)居民大病保險管理制度、工作流程。6.為保障東至縣城鄉(xiāng)居民大病保險工作可持續(xù)健康發(fā)展，切實提高成交供應商醫(yī)療保障經(jīng)辦服務能力，成交供應商應按照東至縣醫(yī)療保障局要求，投入必要的軟硬件和維護人員及經(jīng)費，通過信息系統(tǒng)互聯(lián)互通方式開展醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)在線對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保報銷行為的監(jiān)督。7.中標人應在池州市、東至縣醫(yī)療保障局的指導下，充分運用病歷評審、病歷檢查、大數(shù)據(jù)分析、智能審核等手段參與對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督管理工作，主動向醫(yī)保行政管理部門報送違規(guī)、違法線索。8.中標人須在東至縣設置大病保險經(jīng)辦點與東至縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公。9.服務時間要求：本項目服務期三年，采用1+1+1模式，合同一年一簽，首年合同履約完成，經(jīng)采購人考核合格，可續(xù)簽一年；第二年合同履約完成，經(jīng)采購人考核合格，可再續(xù)簽一年。**.年度會計核算：按照會計年度由東至縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)組織會計核算。同時為及時完成城鄉(xiāng)居民大病保險的盈虧測算工作，便于中標商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)雙方核算，年度大病保險補償?shù)膮⒈＞用駪獙⑸陥筚Y料于次年3月**日前提交至中標商業(yè)保險機構(gòu)，中標商業(yè)保險機構(gòu)須在受理申報資料完畢后1個月內(nèi)與東至縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)完成年度城鄉(xiāng)居民大病保險結(jié)算。**.項目負責人1人：負責項目的前期規(guī)劃，制定實施方案，確定項目目標、任務、時間表和資源要求，進行全方位的質(zhì)量管理與控制，并制定項目實施計劃、管理項目預算等。**.實施團隊人員6人：駐場服務人員不低于6人。負責研究和分析理賠數(shù)據(jù)，做好風險管理，為本項目統(tǒng)籌區(qū)域提供病案評估、醫(yī)?；?、大數(shù)據(jù)核查、醫(yī)保費用核算等服務。

服務時間：本項目服務期三年，采用1+1+1模式，合同一年一簽，首年合同履約完成，經(jīng)采購人考核合格，可續(xù)簽一年；第二年合同履約完成，經(jīng)采購人考核合格，可再續(xù)簽一年。

服務標準：響應招標文件要求